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精神衛生立法背後:被精神病陰影改變立法思路

精神衛生立法背後:被精神病陰影改變立法思路

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10月26日,十一屆全國人大常委會第29次會議表決通過瞭《中華人民共和國精神衛生法》,並將於2013年5月1日起實施。該法第30條規定:“精神障礙的住院治療實行自願原則。”這一規定被認為將終結“被精神病”事件發生。翟海軍/CFP2012年10月26日,全國人大常委會以142票贊同、1票反對、兩票棄權,表決通過瞭第三次送審的《中華人民共和國精神衛生法》。如無意外,我國精神衛生領域的第一部法律將於2013年5月1日起正式實施。從1985年衛生部在四川、湖南選派專傢起草《精神衛生法》算起,歷經27年,中國有瞭自己的第一部《精神衛生法》。這部延宕27年,被寄予保護精神病人權利、厘清精神科醫生權力邊界的法律的出臺,背後既有世界衛生組織的推動,也曾在醫學界與法學界引起廣泛的討論。雖然仍有不足,但該法最終確立的“自願性治療”已經得到普遍認同,中國的精神衛生立法也終於邁出瞭第一步。“難產”“難產”,一直是《精神衛生法》多年來最顯著的標簽。《精神衛生法》的立法工作最早可追溯至1985年。當年,衛生部醫政司曾指定四川省衛生廳牽頭、湖南省衛生廳協同起草《精神衛生法》(草案),5名精神衛生系統方面的專傢參與瞭最初的立法起草工作。彼時,保障精神病人的權利正是國際潮流——1983年,世界精神病學會(WPA)剛剛在維也納修訂瞭新版的《關於精神病醫學倫理的原則》,也就是廣為流傳的《夏威夷宣言》,而世界精神病學會的《保障精神病人權利的聲明》甚至還要6年之後才會出臺。劉協和是最早參與《精神衛生法》立法工作的專傢之一。這位四川大學華西醫學院的精神病學教授在1986年還建立瞭國內第一個司法精神病學教研室,專門開展精神病學司法方面的研究。他向中國青年報記者回憶,最初,《精神衛生法》的草案數易其稿,在此過程中,專傢們一直跟國際衛生組織保持聯系。1987年,借世界衛生組織在天津為中方舉辦講習班之際,參與立法工作的專傢組成員將草案第5稿翻譯成英文,交給外國專傢征求意見。“他們提出瞭一些意見,但基本上是認可的。”劉協和回憶道。此後,世界衛生組織一直關註並希望推動中國精神衛生法的出臺。1990年,世界衛生組織在成都組織培訓期間,在成都金牛賓館舉辦瞭“衛生部和世界衛生組織精神衛生研討班”,討論瞭第9稿的《精神衛生法》(草案)。當時有人預測,在1995年之前《精神衛生法》有望出臺。然而,劉協和等人依據討論意見修改完成瞭第10稿,並上交衛生部後,立法工作忽然音訊全無。為什麼停滯?沒有一個明確的說法。接受中國青年報記者采訪的專傢大多認為,精神衛生立法停滯的原因“可能還是因為不夠重視”。而國外精神衛生立法有一個“1000美元定律”,即一個國傢或地區的人均GDP達到1000美元左右時,才有精力關註精神衛生立法。1999年,中國人均GDP達到856美元。同年9月,世界衛生組織的培訓人員第三次來到中國,在北京舉辦瞭一次國際精神衛生立法高層講習班。隨後,《精神衛生法》的立法工作從衛生部醫政司轉到瞭疾控司(現疾控局),重新啟動。2001年,當時的世界衛生組織總幹事佈倫特蘭給各會員國政府寫信,要求各會員國政府支持精神衛生工作。當年3月8日,時任中國國傢主席的江澤民親筆復信。立法工作重啟之後,衛生部疾控司開始成立專傢工作小組進行課題調研。由於年齡過大,劉協和與其他4名參與首稿的專傢沒有再參與重啟的立法工作。現任上海精神衛生中心副院長的謝斌和北京大學精神衛生研究所副所長、副主任醫師唐宏宇都在此時介入瞭立法工作。據謝斌回憶,當時專傢組在全國范圍內做瞭大概25個課題,包括如何管理“三無”的精神病人,如何保護病人的隱私、知情權,以及最近爭論最多的非自願醫療問題。此外,專傢組還梳理瞭我國港澳臺地區及部分歐美國傢的相關法規。2007年,調研工作基本完成,由精神科專傢主要起草的草案上交到瞭衛生部,甚至當年的衛生部立法計劃顯示,《精神衛生法》已列入衛生部的年度立法計劃,並準備在次年提交全國人大審議。然而,由於《精神衛生法》的實施需要政府較大的財政支出做保障,同時參與部門的權責還未劃分清楚,《精神衛生法》的立法工作又延後至2009年由國務院法制辦接手。此時,隨著一些“被精神病”現象被媒體曝光,“非自願住院治療”成為瞭這部法律的巨大爭議點。誰有權判定精神病?病情鑒定的標準和程序是什麼?誰又有權決定患者需要“非自願住院治療”?患者的人身自由和社會秩序如何平衡?在這些問題上,法學界與醫學界產生瞭相當程度的分歧。“被精神病”陰影改變立法思路實際上,“被精神病”以及相關的“非自願治療”並不是醫學界當初起草這部法律的核心關照。唐宏宇對記者表示,在整個立法中,防止“被精神病”隻是一個方面,實際上這部法律的宗旨是促進全面的精神健康。劉協和則認為,在《精神衛生法》中加上對醫生判斷的復診根本不是關鍵,問題的關鍵還在於怎麼保障精神病患者的合法權益。與公眾的感受不同,相關醫學領域的專傢均表示,“被精神病”是極個別事件,是被一些媒體炒作出來的概念,在中國,更嚴重的問題是很多應該接受治療的人沒有能接受到治療。“‘被精神病’是極小概率的事件,我這麼多年都沒有碰到過,如果真的發生瞭,那就是迫害瞭,那些是需要《刑法》、《憲法》去保障的,《精神衛生法》的重點應該是維護精神病患者的合法權益。”劉協和如是說。然而,隨著一系列的“被精神病”事件,這一當初不受關註的內容到後來成為立法的核心關照。2008年,有媒體披露瞭孫法武事件——山東新泰農民孫法武赴京上訪時,被鎮政府抓回,送進精神病院20多天,簽下保證書後才離開。2009年,又有媒體披露瞭鄒宜均事件——廣東深圳女子鄒宜均,因為傢庭財產糾紛,被其二哥及傢人化名為“韓麗”,兩次強行送入精神病院,強制治療瞭3個多月。2009年,鄒將母親、二哥和廣州白雲心理醫院告上瞭法庭,聲稱擔心自己的遭遇會發生在別人身上。這兩起被披露的案件代表瞭兩類“非自願住院治療”的濫用典型,其一是地方政府出於維穩目的,以上訪者患“精神病”作為截訪手段,其二是監護人將被監護人送至精神病院以謀求對方財產。到2010年,“被精神病”一語已經開始流傳,同一年,《中國青年報》獨傢披露瞭因為狀告鄉政府,河南漯河農民徐林東被關精神病院六年半的新聞。而2011年發生的徐武事件,更是讓公眾對於“被精神病”一語格外敏感。此外,中國基層醫院的精神科醫療資源和從業人員素質參差不齊,也使得公眾對於“被精神病”多瞭一重擔心。一項由四川省精神衛生機構開展的調查顯示,截至2007年年底,四川省精神衛生機構在崗人員無醫學學歷971人,中專2477人,大專2459人,本科1174人,研究生及以上70人,本科及以上學歷僅占18.159%。職稱以初級為多,占55.181%;精神科醫師為1162人/10萬,護士為2142人/10萬,康復治療師為85人/10萬。與此同時,相關人員流失嚴重,5年間流出的本科及以上學歷人員占流出人員的約20%。衛生部副部長馬曉偉一度表示,“入、出院和強制性住院是精神衛生立法的核心問題”。2011年6月公佈的《精神衛生法》(草案)中,更是這樣描述立法的總體思路,“切實保障精神障礙患者的合法權益,保證其人格尊嚴和人身安全不受侵犯,同時嚴格設置非自願住院治療的條件和程序,保證公民的合法權益不因濫用非自願住院治療措施而受到侵害。”“自願治療”成討論焦點“非自願住院治療”,即違背患者的意願而對其進行治療。由於精神病的特殊性,這似乎成瞭一個倫理問題,醫生能否以患者之名違背患者的意願而對其進行治療?這個問題的答案似乎在不斷變化。世界精神病學會在1977年通過的《夏威夷宣言》中寫到:“不能對病人進行違反其本人意願的治療,除非病人因病重不能表達自己的意願,或對旁人構成嚴重威脅。在此情況下,可以也應該施以強迫治療,但必須考慮病人的切身利益。”顯然,在當時看來,隻要患者被認為失去瞭表達意願的能力,醫生就可以對其進行治療。到1996年,世界精神病學會通過瞭至今仍然是精神科醫生道德準則的《馬德裡宣言》,宣言第四條寫到:“當病人由於患精神病不能作出適當判斷時,精神科醫生應當與傢屬商量,如需要,還應尋求法律咨詢以維護病人的人格尊嚴和法律權利。不應施行任何違背病人意願的治療,除非不采取這種治療會威脅到病人或周圍人的生命。治療必須始終符合病人的最佳利益。”“非自願治療”第一次在立法過程中被提及,是在1990年世界衛生組織在成都召集討論時,有人提出:“假如患者堅持不住院怎麼辦?”劉協和回憶,當時專傢組最後的意見是,以勸說對方住院為主。當時在場討論的,並無法律界人士。2001年,上海市出臺瞭《上海市精神衛生條例》。《條例》以“自知力”作為判斷標準——“自知力”是一個純粹的醫學概念,是病人對自己疾病判斷和認識的能力。這一能力由醫生檢查評估,作為病人病情是不是嚴重、是不是需要非自願醫療的標準。這個概念提出後,社會上關於用醫學概念代替法學概念的爭議不少。由醫學界人士主導此前的立法工作,被認為是《精神衛生法》不夠關註“非自願治療”前置條件的原因。“我不否認精神科醫生的動機和專業水平,我也認為《精神衛生法》最先關照的應該是精神病人或者疑似精神病人的權益,但是這樣一部涉及公民人身自由和強制的法律,一定要考慮當強制過程出現爭議後該怎麼辦,監護人與被監護人之間是否會出現利益沖突,以及當爭議和沖突出現時,應否確立司法程序予以救濟。”中華全國律師協會憲法與人權委員會秘書長李軒對記者表示。中國政法大學法學院教授、衛生法研究中心執行主任解志勇也認為,“自願原則”是《精神衛生法》中的核心點。他指出:“精神病人自願原則不光是法律上的需要,醫學界主要認為按醫學診斷、治療是個醫學問題,但我們認為,在我國這些年的預防與治療的實踐當中,所暴露出來的更多的是限制人身自由的問題,是疑似患者本身的不自願問題。”黃雪濤是鄒宜均的代理律師,2006年,鄒宜均被傢人關進醫院後,她手持代理委托書希望提出異議,但被告知由於不是當事人的合法監護人,沒有資格帶“病人”走。“我當時隻能跟鄒宜均說,‘你在裡面要聽醫生的話,我現在可能真沒有辦法把你弄出來’。”黃雪濤回憶道。此後,黃雪濤開始深度研究我國的精神病立法狀況,她驚訝地發現,這樣一個重要的領域,卻很少有人關註。2010年4月,黃雪濤創立瞭深圳衡平機構並擔任精神衛生項目負責人。當年10月10日,國際精神病日,“精神病與社會觀察”與深圳衡平機構兩個民間公益組織聯合發佈瞭四萬餘字的《中國精神病收治制度法律分析報告》,黃雪濤是主筆。報告指出,精神病收治方面有八大缺陷,最終變成瞭“該收治不收治、不該收治被收治”。黃雪濤的父親和姐姐都是醫生,她說自己特別能理解醫生的那種心理,“醫生就是覺得,我都是為你好,有病就應該看,健康第一,小病要早治,犧牲一點自由也是可以的。但是他們沒有想過,這個決定權一定是要在患者手裡的,我有病,不代表我一定要去治啊。”從“強制醫療”到“非自願”再到“自願”2012年4月22日,在成都的中國醫師協會精神科醫師分會(CPA)上,劉協和、謝斌、唐宏宇等人參加瞭一場關於精神衛生立法的討論。27年過去瞭,《精神衛生法》還沒有通過,現場的主持打趣說:“在去年,還很樂觀,以為年底就可以出來,可是現在看來,在我有生之年都未必看得到它(《精神衛生法》)的出臺!”法學界與醫學界的巨大分歧一度被認為不可調和,而從2009年網上流出《精神衛生法》(草案)的征求意見稿,到2011年6月國務院法制辦公開《精神衛生法》征求意見稿,再到2011年10月第一次審議,2012年8月第二次審議、10月第三次審議,每一個版本對於“非自願治療”的更改都格外牽動人心。2009年的版本還有“強制醫療”的字樣,但到2011年就變為“非自願住院治療”,而進入審議,“非自願”字樣也消失瞭,這被認為是在淡化“非自願住院治療”引起的爭議。解志勇在2010年中參與到國務院法制辦關於《精神衛生法》(草案)的意見討論中,他當時受邀對草案提出書面修改意見,“我們爭論的焦點是關於精神病診斷、收治和出院的過程中對人身自由的限制,以及對人是否患病的界定”。他認為,盡力避免強制收治問題非常重要,“比如‘自願原則’目前是限於監護人和疑似精神病患者之間,就排除瞭一些無關部門或機關的惡意收治問題。”2011年在征求意見稿中,曾經將有“擾亂公共秩序危險”作為“非自願住院治療”的條件之一,隨即引發輿論爭議,由於“擾亂公共秩序”包含罪名過多,被認為可能使精神病成為維穩工具,最終在審議稿中被刪掉。總是一個進步最終審議通過的版本,在黃雪濤等人看來,還遠談不上完善。黃雪濤指出,新法沒能解決監護權過大,以及出現監護權爭議該如何解決。此外,草案中規定患者及其監護人可以查閱、復制病歷資料,但又規定“查閱、復印病歷資料可能對患者治療產生不利影響的除外”,由於“產生不利影響”用語模糊,很可能會對患者的權益造成影響。解志勇認為,新法的某些部分仍舊不夠明確,比如“自願原則上也沒有完全明確,自願是怎麼體現的?什麼情況下由監護人替本人決定?這都是比較模糊的”,另外,“精神衛生法裡沒有明確指出精神衛生的治療、康復和預防在財政資金上應該由誰來承擔責任,我覺得這應該與政府對待公共衛生的態度一樣,由中央和地方財政共同承擔預防和治療。不然,精神病院永遠缺乏動力,很容易產生‘不該收治的人被收治’這類問題”。“精神病是社會公共問題,政府在其中不僅僅是管理義務,經濟責任同樣重要。”解志勇說。按照衛生部的流行病學統計,中國各類精神障礙患者高達1億多人。其中,僅精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神病和躁鬱癥等重癥精神障礙患者就有1600萬人。 但無論是醫學界還是法律界人士,他們都普遍認為,這部《精神衛生法》得以出臺,並且確立“自願住院原則”本身就已經是最大的進步。唐宏宇表示:“之前臨床上很多醫生確實不清楚哪些情況需要住院,哪些情況是可以不住院的,不知道那個標準在哪裡。所以很多情況醫生靠個人的經驗判斷,醫生提出建議,決定權在病人和傢屬身上。現在,法律明文規定什麼樣的情況才需要住院,今後醫生也知道自己該怎麼樣做瞭,對規范精神衛生服務是非常有幫助的。”黃雪濤給新出臺的《精神衛生法》打瞭“70分”,並相信國傢對精神病殘障人士權利的保護,有誠意去改變。不過,她坦言現實狀況不甚理想。“法律所確立的各項原則,如能認真執行,對中國精神科醫療界來說,已經是一個有難度的轉型要求。法律雖然有這樣那樣的不足,但是有這個法律,替代現存更落後的零散規則,總是一個進步。”黃雪濤說。

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